АНО  Штаб-квартира 
           «серебряного» добровольчества
(наименование органа (поставщика социальных услуг),
в который предоставляется заявление)
от  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
	,		,	
(дата рождения гражданина)		(СНИЛС гражданина)		
	,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
	,
на территории Российской Федерации)
	,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от 1  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина,

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания

	на дому	, оказываемые
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
   АНО Штаб-квартира «серебряного» добровольчества.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)
Нуждаюсь в социальных услугах:  
Прошу предоставить социальные услуги в соответствии с утвержденным  стандартом с учетом моей индивидуальной потребности
(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их представления)

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам 2:
полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные          жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия        инвалидности; отсутствие у гражданина, нуждающегося в помощи и уходе     родственников (иных членов семьи) либо иных лиц, которые обязаны в соответствии с законодательством  Российской  Федерации  обеспечить  ему  помощь  и  уход 

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить
	.
условия жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи:  	
(указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг 3:  

__________________________________________________________________________________
	.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных” 4 для включения в реестр получателей социальных услуг:  	.
(согласен/не согласен)
	(		)	“		”		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата заполнения заявления)